Harninkontinenz ist primär das Symptom einer Erkrankung. Sie kann ganz allgemein als ein Zustand definiert werden, der charakterisiert ist durch das unfreiwillige Verlieren von Urin in einem Umfang, der für den Einzelnen eine soziale oder hygienisch nicht akzeptable Situation darstellt. Zudem ist es häufig mit medizinisch relevanten Problemen verbunden. Harninkontinenz tritt, verursacht durch unterschiedlichste Grunderkrankungen, in jedem Lebensalter auf. Sie manifestiert sich als eine Funktionsstörung des unteren Harntraktes, die einer exakten Diagnose und entsprechender Behandlung bedarf.

Dies gilt auch für die Harninkontinenz des alten Menschen, die oft als nicht mehr beeinflussbar angesehen wird. Die auslösenden Ursachen sind jedoch grundsätzlich die gleichen, wie die bei jungen Menschen, wenn auch bestimmte alterstypische Umstände Diagnose und Therapie erschweren. Dennoch kann in vielen Fällen durch sachgerechte Therapie geholfen werden, zumindest aber sind die schlimmsten Auswirkungen für den Betroffenen auf ein erträgliches Maß im Sinne einer „sozialen Kontinenz“ zu reduzieren.

Die Harnblase (Vesica urinaria) ist ein kugelförmiger Hohlmuskel, in den auf beiden Seiten die dem Harntransport dienenden Harnleiter (Ureter) einmünden. Am unteren Ende, dem Blasenhals, geht die Harnblase mit spiralig angeordneten Muskelzügen in die Harnröhre (Urethra) über, die schließlich durch den Beckenboden nach außen durchtritt. Die Muskelzüge am Blasenhals werden als innerer Schließmuskel (Sphinkter internus), die dem Willen unterworfenem Muskelbündel im Bereich des Beckenbodens als äußerer Schließmuskel (Sphinkter externus) bezeichnet. Beide zusammen gewährleisten als funktionelle Einheit den Verschluss der Harnblase.

Der untere Harntrakt - Blase, Harnröhre und Verschlusssystem - hat zwei Aufgaben zu erfüllen:

1. die Urinspeicherung und
2. die kontrollierte Urinentleerung (Miktion)

Hierfür ist neben der intakten Blasen- und Schliessmuskulatur eine funktionierende Nervenversorgung notwendig.

Im Verlauf der Hirnreifung erwirbt der Mensch die Fähigkeit, seine Blasenentleerung willentlich zu beherrschen, wozu ein komplizierter Regelmechanismus erforderlich ist. Beim Säugling wird die Blasenentleerung noch ausschließlich durch Reflexe gesteuert, mit zunehmender Entwicklung des Großhirns gewinnt jedoch das Kleinkind gezielten Einfluß auf den reflektorischen Ablauf. Ergeben sich bei diesem Reifungsprozess Störungen, kann es zum sogenannten Einnässen (Enuresis) kommen. Erst mit Abschluss der Reifung wird die Kontinenz erlangt.

Wichtig ist dabei, die erlernte Fähigkeit, den impulsgebenden Harndrang zu unterdrücken, wodurch es möglich wird, die Blasenentleerung bewusst auf später zu verschieben.

Harndrang entsteht durch die mit zunehmender Füllung verbundene Dehnung der Blasenmuskulatur. Die Information über die Blasenfüllung wird über ein spezielles Nervenzentrum im unteren Rückenmark (sakrales Miktionszentrum) an entsprechende Zentren im Gehirn weitergemeldet. Ab einem bestimmten Füllungsvolumen wird dies vom Bewußtsein wahrgenommen, so daß die Entscheidung über eine Blasenentleerung getroffen werden kann.

Dabei hängt beim gesunden Menschen die mögliche Speichermenge auch stark von seiner momentanen psychischen Situation ab. Der Befehl zur willentlichen Blasenentleerung erfolgt dann in umgekehrter Richtung wieder über das Rückenmark. Es kommt zur Kontraktion der Blasenmuskulatur bei gleichzeitiger Erschlaffung des Schließmuskelapparates, der Urin fließt ab.

Vereinfacht dargestellt kann die Harninkontinenz auf einer Störung des Verschlusssystems (=passive Inkontinenz) oder auf einer Störung der Blasenmuskulatur (=aktive Inkontinenz) beruhen. Ist die Nervenversorgung des unteren Harntraktes gestört, können aktive, passive und auch Mischformen der Inkontinenz beobachtet werden.

Passive Inkontinenz ist gewöhnlich auf eine Insuffizienz des Beckenbodens zurückzuführen, wodurch der Widerstand des Verschlusssystems herabgesetzt wird. Die Blasenfunktion kann dabei völlig intakt sein. Diese Insuffizienz des Beckenbodens ist überwiegend die Folge von Ermüdungserscheinungen, etwa nach vielen Geburten, schwerer körperlicher Arbeit oder Adipositas, meist verstärkt durch ein Östrogendefizit in der Postmenopause. Die Passive stellt die am häufigsten auftretende Form der Inkontinenz dar.

Bei aktiver Inkontinenz ist die Speicher- bzw. Haltefunktion der Blase durch vorzeitige, nicht hemmbare Kontraktionen der Blasenmuskulatur gestört, so dass aufgrund dieser sogenannten Detrusorinstabilität der Urin oft bis zur vollständigen Entleerung der Blase unfreiwillig abgeht.

Verursacht wird eine solche Überaktivität der Blasenmuskulatur z.B. durch chronische Blasenentzündungen mit oder ohne Abflussbehinderungen, aber auch durch unzureichende Hemmung des Miktionsreflexes bei Störungen im Gehirn bzw. im Rückenmark.

Bei der teilweisen oder vollständigen Unterbrechung der Nervenversorgung zwischen Gehirn, Rückenmark und Blase kann es neben einer sogenannten neurogenen Blasenentleerungsstörung auch zu Harninkontinenz kommen. Dies ist häufig der Fall bei Patienten mit ausgeprägten Durchblutungsstörungen des Gehirns, nach Schlaganfällen, bei Diabetes, bei Multiple Sklerose, bei Spina bifida, nach Rückenmarksverletzungen oder nach einer erweiterten Rektum- bzw. Uterusexstirpation.

Übergeordnete Zentren im Gehirn registrieren gleichzeitig bewusst oder unbewusst diese sensorischen Impulse und können hemmend oder fördernd die Speicherfunktion bzw. die Entleerung der Blase beeinflussen.

Die höhere Anfälligkeit der Frau für Inkontinenz steht in ursächlichem Zusammenhang mit ihrer Fähigkeit zu gebären und erklärt sich aus der muskulären Ausgestaltung des weiblichen Beckens und der engen Lagebeziehung zwischen Gebär- und Harnorganen.

Im sogenannten kleinen Becken befinden sich eng nebeneinander: Der Mastdarm mit dem After, die Gebärmutter mit der Scheide, sowie die Harnblase mit der Harnröhre. Der untere Teil der Gebärmuttervorderwand ist mit der Blasenrückwand verwachsen. Abgeschlossen wird das Becken von einer Muskelplatte, die Durchtrittsöffnungen für After, Scheide und Harnröhre aufweist. Sie wird als Beckenboden bezeichnet - und genau dieser Beckenboden spielt nun eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Inkontinenz.

Im gesunden Zustand ist der Beckenboden straff genug, um, zusätzlich zu verschiedenen Haltevorrichtungen im Becken selbst, die Unterleibsorgane zu stützen und in ihrer anatomisch richtigen Lage zu halten. Erschlafft jedoch die Muskulatur des Beckenbodens, kann er seine Stützfunktion nicht mehr erfüllen; die Unterleibsorgane treten tiefer. Als Folge dieser Lageveränderung wird dann die Verschlußfähigkeit des Schließmuskelsystems der Harnröhre beeinträchtigt, und es kommt zu Inkontinenz. Die Form der Inkontinenz, die sich aus einer Beckenbodenschwächung entwickelt, nennt der Mediziner "Stress- oder Belastungs-Inkontinenz". Der unfreiwillige Urinabgang tritt nämlich zunächst immer bei heftiger körperlicher Bewegung oder Belastung (=Stress) auf, so zum Beispiel beim Husten, Niesen oder Lachen.

Der Grund hierfür ist folgender: Durch den körperlichen Stress erhöht sich der Druck im Bauchraum. Befindet sich nun die Harnröhre bei intaktem Beckenboden in anatomisch richtiger Lage, ist diese Druckerhöhung weiter kein Problem, weil durch das straffe Widerlager der Beckenbodenmuskulatur ein sicherer Verschluss von Harnröhre und Schließmuskelsystem gewährleistet ist. Darüber hinaus kann sich die Druckerhöhung seitlich auf die Harnröhre als zusätzlicher Verschlussdruck auswirken.

Anders verhält es sich bei erschlafftem Beckenboden mit tiefergetretenen Harnorganen. Das Schließmuskelsystem der Harnröhre wird nicht mehr ausreichend gestützt und ist nur noch bedingt verschlussfähig. Der Blasenhals öffnet sich und die Druckerhöhung kann sich nur noch in geringem Maße seitlich auf die Harnröhre auswirken. Überwindet dann der Blaseninnendruck diesen verminderten Verschlussdruck, so geht unfreiwillig Urin ab. Zuerst tropfenweise, mit fortschreitendem Funktionsverlust auch beim Gehen, beim Bewegen, beim Sport usw. und schließlich selbst im Liegen.

Die größte Belastungsprobe für die Beckenbodenmuskulatur sind Schwangerschaft und Geburt. Während der späten Schwangerschaft ist der Beckenboden, ebenso wie die Bauchwand, durch die sich vergrößernde Gebärmutter einem zunehmenden Druck ausgesetzt. Findet die Geburt auf normalem Wege statt - also nicht durch einen Kaiserschnitt - so verstärken sich diese Kräfte auf den Beckenboden ganz erheblich, bis die Muskulatur zur Seite weicht und den Weg für das kindliche Köpfchen freigibt. Als Folge dieses Drucks kann die Beckenbodenmuskulatur einschließlich der Nervenversorgung in diesem Bereich geschädigt werden. Wann mit solchen druckbedingten Schäden gerechnet werden muss, ist dabei individuell nicht vorhersehbar.

Andere Ursachen, die eine Ermüdung und Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur begünstigen, sind: ständige, den Unterleib belastende schwere Arbeiten, chronische Verstopfung, wobei sehr stark gepresst wird, möglicherweise die hormonelle Umstellung des Körpers in den Wechseljahren, sowie anlagebedingte Bindegewebsschwäche.

Vor jeder Behandlung müssen die Ursachen der Harninkontinenz geklärt werden, wobei eine genaue Miktionsanamnese oftmals wegweisend ist:

• Bei welchen Gelegenheiten kommt es zum Urinverlust?
• Wie häufig und in welchen Einzelmengen geht Urin ab?
• Besteht hierbei Harndrang?
• Kann zwischenzeitlich willentlich Urin gelassen werden und in welchen Einzelportionen?
• Hat der Betroffene dabei das Gefühl der vollständigen Blasenentleerung?
• Leidet der Patient an einer Harnwegsinfektion
• Bestehen urologische/gynäkologische Vorerkrankungen oder wurde ein operativer Eingriff vorgenommen?
• Gibt es sonstige Hinweise auf das Vorliegen einer neurologischen oder stoffwechselbedingten Störung?

Weiterführende Befunde lassen sich durch spezielle urologische Untersuchungen im Sinne einer Stufendiagnostik gewinnen, die zunächst nur nichtinvasive Maßnahmen wie Harnstrahlmessungen, sonographische Restharnbestimmungen oder ein Beckenboden- Elektromyogramm beinhalten. Diese sind gegebenfalls durch fachärztliche Untersuchungen von seiten des Gynäkologen, Neurologen oder Internisten zu ergänzen. Bei besonders schwierigen differentialdiagnostischen Problemfällen ist eine komplette urodynamische Untersuchung in Betracht zu ziehen, wobei Aspekte der Zumutbarkeit, der Aussagekraft und der therapeutischen Relevanz zu berücksichtigen sind.

Da die Harninkontinenz das Symptom einer Erkrankung darstellt, wird sich die Therapie zuerst auf die Beeinflussung der Grunderkrankung konzentrieren. Viele dieser Erkrankungen sind aber ursächlich nicht zu behandeln, insbesondere wenn es sich um Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems handelt (z.B. Rückenmarksverletzungen, Spina bifida, Durchblutungsstörungen des Gehirns, Multiple Sklerose oder Folgen des Diabetes mellitus), so dass in solchen Fällen rein symptomatisch therapiert werden muss.

Bestehen keine Kontraindikationen gegen einen operativen Eingriff, und haben konservativ-medikamentöse Maßnahmen zu keinem bleibenden Erfolg geführt, so können bei der Stress-Inkontinenz mittleren und schweren Grades Operationen mit guten Erfolgsaussichten empfohlen werden, die eine Wiederherstellung der anatomischen Voraussetzung für die Kontinenz anstreben. Es kommen Verfahren nach Marshall-Marchetti-Krantz, eine Modifikation nach Burch oder vaginale Aufbauplastiken in verschiedensten Variationen zur Anwendung. Oft muß der Eingriff mit einer Uterusexstirpation kombiniert werden. Auch sogenannte Schlingenoperationen (z.B. nach Göbel-Stöckel) oder Eingriffe zur Suspension des Blasenhalses (z.B. nach Stamey-Pereyra) haben gute Erfolgsaussichten.

Bei Männern überwiegt naturgemäß die mechanisch obstruktive Blasenentleerungsstörung mit der Folge der Drang- und Überlauf-Inkontinenz. Hier kann die Inkontinenz fast immer ursächlich angegangen werden, z.B. durch eine transurethrale Resektion des Blasenhalses oder des Prostataadenoms bzw. durch eine Ureterotomie bei Harnröhrenstenose.

Kommt es im Gefolge einer Prostataresektion bzw. -enukleation zu einer Inkontinenz, so können künstliche Sphinkter (z.B. nach Scott) implantiert werden. Gleiches empfiehlt sich in besonders gelagerten Fällen bei Querschnittsgelähmten, bei Spina bifida oder sonstigen neurogenen Störungen.

Ist eine Rekonstruktion des Verschlussapparates mit der Möglichkeit zur Blasenentleerung operativ nicht zu gewährleisten, sollte als ultima ratio auch an die Möglichkeiten der Harnableitung auf Dauer durch Katheter, über Stomata, Einleitung des Harns in den Dickdarm, gegebenfalls unter Zwischenschaltung künstlich geschaffener Reservoire aus dem Dünndarm, gedacht werden.

Trotz des Einsatzes modernster diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen verbleibt jedoch ein nicht unbeträchtlicher Prozentsatz von Patienten, denen zu einem operativen Eingriff nicht zu raten ist, die nicht auf medikamentöse Behandlung ansprechen oder deren Inkontinenzform von vornherein als therapierefraktär einzustufen ist. In diesen Fällen kann die Behandlung der Inkontinenz nur symptomatisch erfolgen. Dabei sind es insbesondere konservative Behandlungsmethoden, deren Anwendung dem Betroffenen wenigstens für bestimmte Zeitintervalle eine soziale Kontinenz sichern.

Die Leistungsübernahme durch die Krankenkasse ist allerdings nur dann gewährleistet, wenn auf dem Rezept die Indikation vermerkt ist. Dabei sind durch die Rechtsprechung 3 Indikationsbereiche vorgegeben.

1. Inkontinenzprodukte ermöglichen eine Teilnahme amgesellschaftlichen Leben
   (BSG-Urteile vom 07.03.1990, AZ 3 RK 17/88; 3 RK 15/89)
    
2. Im Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit
   (BSG DOK 1982, 739)
    
3. Prävention bei schwerenFunktionsstörungen
   (BSG DOK 1983, 220)

1. Wegen Inkontinenz, zur Ermöglichung der Teilnahme am Leben der Gemeinschaft
2. Im Zusammenhang mit z.B. Dekubitusbehandlung
3. Wegen Inkontinenz zur Prävention von Haut- erkrankungen bei Demenz

Ist eine der Voraussetzungen erfüllt, besteht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen unabhängig davon, ob sich der Betroffene in häuslicher Umgebung aufhält oder in einem Alten- und Pflegeheim untergebracht ist.

Wichtig:

Inkontinenzprodukte sind Hilfsmittel und fließen nach § 84 SGB V nicht in das Arzneimittelbudget mit ein!

Gelegentlicher Verlust kleinerer Urinmengen (weniger als 100 ml).

• Bei Stress-Inkontinenz ersten Grades
• Bei im Intervall beherrschter Drang- und Reflex-Inkontinenz
• Oft bei Husten, Lachen, Sport oder körperlicher Arbeit
• Bei Männern häufig bei Problemen mit der Prostata

Permanenter Verlust von Urin; Harnverlust von ca. 100-200 ml; meist keine vollständige Entleerung der Blase.

• Oft als Folge von Blasenentzündungen
• Bei Stress-Inkontinenz zweiten Grades
• Bei leichter Drang- und Reflex-Inkontinenz

Nahezu unkontrollierter Verlust des kompletten Inhalts der Blase; Harnverlust von ca. 200-300 ml; geht häufig mit Stuhlinkontinenz einher.

• Bei Streß-Inkontinenz dritten Grades
• Bei ausgeprägter Drang- und Reflex-Inkontinenz

Keinerlei Kontrolle über Blasen- und Darmausscheidungen meistens als Folge mehrerer schwerer Erkrankungen; Harnverlust von mehr als 300 ml

• Bei oftmals gleichzeitiger Stuhlinkontinenz sind die davon betroffenen, meist älteren und bettlägerigen Patienten stark pflegebedürftig

Symtome

Anatomie und Funktion des unteren Harntraktes

Ursachen der Harninkontinenz

Warum leiden Frauen so häufig an Inkontinenz

Warum erschlafft der Beckenboden?

Allgemeine diagnostische und therapeutische Grundsätze

Verordnungsfähigkeit von Inkontinenzprodukten

Verschiedene Schweregrade der Inkontinenz